آیا در عصر مدرن، در میان خدمات نوین سلامت روان، جایی برای روانکاوی هست؟
پل سالکوسکیس
نازنین یاسمی
در نظر پیترفوناگی روانکاوی بیش از هر دورانی مورد حمله قرار گرفته‌است. روانکاوی در سراسر NHS انگلستان (به‌عنوان مثال، کلینیک روان‌درمانی NHS Forest House، لندن) منسوخ شده‌است و با صرفه‌جویی در هزینه‌ها توجیه می‌شود؛ علل این حمله‌ها چیست و در دفاع از این رویکرد چه می‌توان گفت؟
روانکاوی و روان‌درمانی‌های روان‌پویشی در جهت پدید آوردن فرهنگِ «ارزیابی سیستماتیک» موفق نبوده‌اند. در مقایسه با تعداد مطالعاتی که در مورد رویکرد شناختی ـ رفتاری انجام شده‌است، مطالعات کافی از روان‌پویشی در دست نیست؛ با این حال تعداد زیادی از مطالعات گزارش می‌دهند که درمان روان‌پویشی در درمان مشکلات خفیف و پیچیدۀ سلامت روان مؤثر است. برای نمونه یک فراتحلیل، اندازه اثرِ قابل توجهی را در آزمایش‌های تصادفی و تحت کنترل رویکرد روان‌پویشیِ بلندمدت، در مقایسه با روان‌پویشیِ کوتاه‌مدت، نشان داد و همبستگی مثبتی میان نتیجه، مدت و شدت درمان مشاهده شد. فراتحلیلی دیگر دریافت که روان‌درمانی همراه با دارودرمانی به‌طور قابل ملاحظه‌ای نشانه‌های اختلال را، در مقایسه با مصرف دارو به‌تنهایی، کاهش می‌دهد. سومین فراتحلیل نشان می‌دهد که روان‌پویشی کوتاه‌مدت در مقایسه با دیگر رویکردها، در درمان اختلال‌های سوماتیک (جسمانی)، کارایی بهتری دارد. نتیجۀ ۲۰ تحقیق از تغییرات عملکردیِ مغز پس از روان‌درمانی (شامل روان‌پویشی‌ها برای انواع اختلالات روانی)، این موضوع را تأیید می‌کند. تغییرات مغزی که بررسی شده‌اند، شامل افزایش قابل توجه در تراکم گیرندۀ سروتنین (۵-HT) پس از درمان روان‌پویشی در بیماران با اختلال افسردگی اساسی ـ این مورد در بیمارانی که فلوکستین ۵ دریافت کرده‌اند صدق نمی‌کند ـ و همچنین تعادل فعالیت‌های عصبی در بیماران سوماتیک است.
درنهایت، این تحقیقات ما را قادر می‌سازد تا به درک بهتری از عملکرد طیف وسیعی از رویکردها برسیم و گام‌های مورد نیاز را برای درمان اختلالات پیچیده برداریم.
در نظر پل سالکوسکیس و لوئیس ولپرت روانکاوی تنها دارای ارزشی تاریخی است و در بهترین حالت نیز جایی در خدمات نوین سلامت روان ندارد. این رویکرد نه تنها برپایۀ هیچ شواهدی نیست، بلکه هیچ اساس تجربی برای ساختارهای کلیدی آن وجود ندارد. به عقیدۀ ما، نظریۀ روانکاوی در ضدیت با خدمات نوین سلامت روان است و در بدترین حالتْ منحرف‌کنندۀ آن است.
در ارزش تاریخی روانکاوی و بنیانگذار آن، زیگموند فروید، تردیدی نیست. شایان ذکر است که نظریۀ ناخودآگاه، اساس علوم شناختی کنونی را فراهم کرد. درمان‌های روان‌شناختی مبتنی بر شواهد و برپایۀ رویکرد تجربی، از جمله درمان شناختی ـ رفتاری، در آغاز توسط پزشکانی که در رویکردهای روانکاوی آموزش دیده بودند، توسعه یافتند، اما پس از مدتی این رویکرد (روانکاوی) را ناتوان یافتند؛ حتی تعدادی از درمان‌های روان‌پویشیِ مبتنی بر شواهد، از آن اصول جزمیِ روانکاوی فاصله گرفتند و شواهد ـ کمی یا هیچ ـ از منشأ خود (روانکاوی) نشان نمی‌دهند. نه از کاناپۀ تحلیلگر خبری هست و نه از ارتباط آزاد؛ دربارۀ شواهد باید گفت که آنها لزوماً سودمند نیستند.
همچنین باید گفت که تغییرات اساسی در فهم روانشناسی انسان و راه‌های کمک به افراد دارای مشکلات روانی انجام شده‌است. شخص فروید برای تثبیت روانکاوی به‌عنوان الگوواره‌ای نو، در بیش از یک قرن گدشته، شایستۀ تقدیر است؛ با این حال پذیرشِ سقوط روانکاوی ـ که ۵۰ سال پیش آغاز و عملاً در دهۀ ۱۹۸۰ انجام شد ـ اجتناب‌ناپذیر است. تغییر الگوواره۱Paradigm، نوعی از تکامل فکری با سرعت بالاست که در آن، قدرت تبیینی و اکتشافی یک نظریه جایگزین نظریۀ دیگر ـ که پدیده‌های کلیدی مورد بررسی را به‌طور دقیق‌تری تبیین و پیش‌بینی می‌کند ـ می‌شود؛ گاهی یک نظریۀ جایگزین‌شده، به طریقی زنده نگه داشته می‌شود. تداوم وجود جامعۀ زمینـتخت (عده‌ای که بیان می‌کنند زمین مسطح است) و یا رویکردی روانکاوانه به یک نقد ادبی، همچنان می‌تواند جذاب و مفرح باشد. با این حال ادامه دادن نظریاتی که در گذشته بیان شده‌اند، دیگر قابل دفاع نیست.
رویکرد روانکاوی با مشارکت‌های ارزشمند خود در سه چیز، به بُعد اقتصادیِ مراقب‌های بهداشتی یاری می‌رساند. نخست ایده‌های روانکاوانه می‌توانند در عملْ کارکنان بهداشت روان را برای ارائۀ خدمات با کیفیت بالا، به‌رغم فشارهای بین فردی که هنگام کار با بیماران آشفته متحمل می‌شوند، حمایت کنند؛ داشتن یک دید روانکاوانه به ما کمک می‌کند زمانی‌که اضطراب و استرس، توانایی ما را برای اندیشیدن به رفتار برحسب حالات روانیِ زمینه‌ای تهدید می‌کند، به شیوه‌های انسانی و دلسوزانه پاسخ دهیم. روانکاوی برای فهم اشتباهات رابطه درمانی، از فرایند تعاملی استفاده می‌کند؛ شیوه‌های دیگری نیز برای فهمِ اینکه چگونه یک فرد یا جامعۀ دارای اختلال می‌تواند بر نحوۀ فکر و رفتار افراد نزدیک خود تأثیر بگذارد، وجود دارد.
در درجۀ دوم، نشانه‌های فراوانی وجود دارند که اختلالات روانی در بزرگسالی دارای ماهیتی رشدی هستند، سه‌چهارم آنها می‌تواند همراه با آسیب‌های دوران کودکی و ۵۰ درصد آنها نیز پیش از ۱۴ سالگی تشکیل شود. روانکاوی در ارائۀ نظریۀ رشدی (روابط دلبستگی) که امروزه به‌کمک شواهد تأیید می‌شود، منحصربه‌فرد است. بنابراین، این رویکرد به ما امکان فهم رابطه میان تجربۀ اولیه، وراثت و آسیب‌شناسی بزرگسالان را می‌دهد. این چارچوب رشدی، بر مداخلۀ زودهنگام تأکید می‌کند و در ایجاد سیاست‌های مثبت سلامت روان از جمله استراتژی دولت بریتانیا («بدون داشتن روانی سالم، سلامت جسم نیز ممکن نیست») نقش اساسی داشته‌است. اذعان به اساسِ رشدی و رابطه‌ایِ سلامت روان نیز می‌تواند به پیشگیری یاری رساند.
سومین نکته این است که ایده‌های روانکاوی همچنان مبانی طیف وسیعی از مداخلات کاربردی را فراهم می‌کنند. تحقیقات و مشاهدات بالینی نشان می‌دهند که دیگر روش‌ها، به‌ویژه درمان شناختی ـ رفتاری، از نظریۀ روانکاوی استفاده کرده و آن را در بخشی از تکنیک‌های خود جا داده‌اند؛ همین موضوع می‌تواند اثربخشی این رویکردها را افزایش دهد. برای مثال، برخی شواهد نشان می‌دهند که نتایج موفق به‌دست‌آمده توسط سایر درمان‌ها با میزان استفاده از تکنیک‌های روان‌پویشی در آن درمان‌ها مرتبط است.
همچنین تحقیقات نشان می‌دهد که هیچ رویکردی به‌تنهایی در درمان تمام مشکلات روانی موفق نخواهد بود؛ صرف‌نظر از نام و رویکرد، روان‌درمانی به‌طور قابل ملاحظه‌ای به ۵۰ درصد از مراجعین ـ که جلسات درمان را کامل می‌کنند ـ یاری می‌رساند. بنابراین خدمات نوین با طراحی هوشمندانه باید طیف وسیعی از رویکردها را که شواهدی از اثربخشی آنها در دست است، ارائه دهند و همچنین باید برای گسترش پایگاه تحقیقاتی (منابع) به‌منظور اطمینان از اثربخشی این خدمات تلاش کنند. روانکاوی به‌طور گسترده‌تری به پدیده‌ها و فرایندهای روان‌شناختی کلیدی همچون محدودیت‌های آگاهی، دفاع، مقاومت در برابر درمان، انتقال و انتقالِ متقابل اشاره می‌کند و اگر قرار است درمان روان‌شناختی مؤثر واقع شود، تمام این مفاهیم باید در ادراک ما از کار بالینی ادغام شوند؛ اگر رویکرد روانکاوی کنار گذاشته شود، این مفاهیم و جنبه‌های ذهن باید دوباره کشف شوند ـ درست مانند فرهنگ یونانی ـ رومی که پس از قرن‌های تاریک بار دیگر کشف شد.
در اصطلاح تکاملی، روانکاوی را می‌توان به‌عنوان یک پیوست استعاری در نظر گرفت، ردپای آن باقی مانده و متأسفانه دیگر ارزشی ندارد. روانکاوی اصلِ مفهوم فروید از علم روانکاوی را رد کرد. در نظر ما روانکاوی به یک شبه‌علم تبدیل شده‌است، زیرا فرضیات آن نه قابل آزمون هستند و نه قابل رد. تلاش‌ها در جهت یافتن شواهدی برای مفاهیمی همچون id، ego، superego و odipal complex، متأسفانه موفقیت‌آمیز نبوده‌اند. روانکاوی نیز دوران خود را سپری کرده‌است؛ این رویکرد بیش از نیم‌قرن بر دیگر رویکردهای روان‌شناختی تسلط داشت، در طی آن زمان اساساً راکد ماند و بسته به خردِ ناقصِ رهبران، محافظه‌کار و مقتدر شد. به‌عنوان یک تغییر اساسی، با مقاومت، شور و خشم، در برابر مفهوم ارزیابی نتیجه، از پیشرفت رفتاردرمانی و بعداً شناخت‌درمانی استقبال کرد و با آنچه به‌عنوان وقاحت رویکردهای متمرکز بر نشانه می‌دانست، مخالفت کرد و همچنان می‌کند. شایان ذکر است که روانکاوی کاملاً متفاوت با روان‌پزشکی است چرا که هیچ تلاشی برای تشخیص وضعیت فعلی بیمار انجام نمی‌دهد. بنابراین در تشخیص اختلالاتی همچون اسکیزوفرنی یا دیگر اختلالات مشابه با علت ژنتیکی، ناتوان است؛ در اتاق درمان روانکاوی بیمار تشخیص نگرفته است و از این رو تلاشی برای یافتن راه‌حل صورت نمی‌گیرد؛ این همچنین به معنی آن است که یک روانکاو واقعی در مقابل دارو مقاومت می‌کند. خوب است بدانید که این رویکرد هزینه‌بر هم است، زیرا بیمار معمولاً بارها در هفته طی چند سال، در جلسات شرکت می‌کند (میانگین مدت درمان روانکاوی در ایالات متحده بیش از پنج سال تخمین زده می‌شود).
مخالفان ما در این بحث ممکن است با توجه به یافته‌های پژوهشیِ خود سودمندیِ رویکردهای روان‌پویشی، مانند ذهنیت‌سازی و درمان بین فردی را استدلال کنند؛ آنها در اتاق‌های مشاورۀ روانکاوی، کاناپه‌ای نخواهند یافت. و در ادامه رویکردهای دیگرِ روانکاوی (ذهنیت‌سازی و درمان بین فردی) جانشین روانکاوی خواهند شد.
آیا به‌کارگیری برخی فرضیات روانکاوی برای سلامت روان ارزشمند است؟ دست‌کم سه دلیل برای مخالفت وجود دارد: اولاً از نظر تاریخی، زمانی که روانکاوی تنها رویکرد مهم در روان‌درمانی بود، در گسترش مراقبت‌های درمانی و کمک به افراد دچار اختلال روانی شکست خورد. در ادامه، برای انجام این کار به رفتاردرمانی و رفتاردرمانیِ شناختی نیاز بود. در درجۀ دوم، از جهت نظری، رویکردی که نه‌تنها صراحتاً رد می‌کند بلکه با درمان‌هایی که با علائم فلج‌کنندۀ اضطراب و افسردگی، آداب وسواسی، و پرهیز از آگورافوبیا سروکار دارند، مخالف است، جایی در خدمات بهداشت روانی ـ که بنابه تعریف باید به کاربران برای کاهش ناتوانی و پریشانی کمک کند ـ ندارد.
درنهایت از منظر تجربی، توسعۀ فرهنگ مراقبت بهداشتی توسط مؤسسۀ ملی سلامت، پیشرفت بالینی و دیگر سازوکار‌ها، سبب پیشرفت این مراقبت‌ها شده‌است؛ باید بدانیم دیدگاهی که سنجش نتیجه را رد می‌کند (روانکاوی)، جایی در زمینۀ در حال تحول و مبتنی بر تجربۀ درک روان‌شناختی و مداخلات روان‌شناختی ندارد. ما می‌توانیم سنت‌های روانشناسی را پاس بداریم، اما این بدان معنا نیست که هنگام کار با مراجعین، برای یافتن راه‌حل درمانی، این سنت‌ها را حفظ کنیم. به عقیدۀ ما فضا دادن به رویکرد روانکاوی در میان خدمات نوین درمانی، صحیح نیست.
About Author
به نظر من روانکاوی در کنار شناخت‌درمانی (مثل طرحواره درمانی) میتونه سودمندتر باشه.
اما به تنهایی روانکاوی ممکنه برای بعضی افراد سنگین و فراتر از حد تحملشون باشه چون تشخیص‌محور نیست (قاعدتا راه حلش مثل رویکرد های دیگه نیست) و طولانیه.