روانپزشکی در کشورهای سوسیالیستی: تأثیرات آن بر روانپزشکی کره شمالی
یانگ سو پارک، سانگ مین پارک، جین یونگ جون، و سئوگ جو کیم
مترجم: سپهر مقصودی
چکیده
اطلاعات بسیار کمی در مورد روانپزشکی در کره شمالی در دسترس است که براساس میراث روانپزشکی شوروی باشد. این مقاله ویژگی‌های روانپزشکی در کشورهای سوسیالیستی سابق را بررسی می‌کند و تأثیرات آن بر روانپزشکی کره شمالی را مورد بحث قرار می‌دهد. در سوسیالیسم، اختلالات روانپزشکی عمدتاً به خاستگاه‌های عصبی فیزیولوژیک یا نوروبیولوژیک نسبت داده می‌شدند. علت‌شناسی روانی یا روان‌پویشی۱Psychodynamic در راستای ایدئولوژی سیاسی حزب کمونیست رد یا تحریف شده است. روانپزشکی اساساً با اختلالات روان‌پریشی سروکار داشت و این مقوله تشخیصی گاهی براساس ملاحظات سیاسی اعمال شده است. اختلالات روان‌رنجور۲Neurotic توسط روانپزشکی نادیده گرفته شده یا به عنوان بقایای سرمایه‌داری در نظر گرفته شده است. چندین اختلال روان‌رنجور که با سطوح بالای روان‌تنی۳Somatization همراه هستند، ماهیتشان عصبی یا فیزیکی در نظر گرفته شده است. اکثر «بیماران روانی» برای دوره‌های طولانی در بیمارستآن‌های روانی در مقیاس بزرگ بستری بودند. درمان اختلالات روانپزشکی عمدتاً به چند درمان بیولوژیکی قدیمی بستگی داشت. در کشورهای سوسیالیستی سابق، روان‌درمانی روان‌پویشی رایج نبود و بیماران روانپزشکی احتمالاً انگِ اجتماعی۴Stigma را تجربه می‌کردند. به گفته پزشکان کره شمالی ساکن در کره جنوبی، روانپزشکی کره شمالی به شدت تحت تأثیر سنت‌های روانپزشکی فوق قرار دارد. در دوران گذار پساسوسیالیستی، میزان خودکشی در بسیاری از این کشورها به طور چشمگیری افزایش یافت. با توجه به چنین بحران‌های بهداشت روانی در جوامع در حال گذار پساسوسیالیستی، رشته‌ی روانپزشکی ممکن است در کره متحد آینده با چالش‌های بزرگی روبرو شود.
مقدمه
اگرچه طبق گزارش‌ها، پناهندگان کره شمالی در کره جنوبی دارای مشکلات روانپزشکی مختلفی هستند، (۱-۳) اما وضعیت فعلی روانپزشکی در کره شمالی به دلیل اطلاعات محدود تا حد زیادی ناشناخته است. این کمبود اطلاعات به دلیل سیستم اجتماعی بسته کره شمالی اجتناب‌ناپذیر به نظر می‌رسد. از آنجایی که روانپزشکی کره شمالی مبتنی بر میراث روانپزشکی شوروی است، بررسی دقیق ادبیات موجود در زمینه روانپزشکی در کشورهای سوسیالیستی سابق ممکن است به بحث در مورد وضعیت فعلی و جهت گیری آینده روانپزشکی کره شمالی کمک کند. این مطالعه ادبیات روانپزشکی در کشورهای سوسیالیستی سابق را با جستجو در پایگاه‌های اطلاعاتی PubMed، SocINDEX و Anthrosource با استفاده از ترکیبی از کلمات کلیدی: «سوسیالیست، کمونیست، شوروی» و «روانپزشکی» بررسی کرد. مقالات نامربوط، مانند مقالات مربوط به روانپزشکی تحت سوسیال ناسیونالیسم در آلمان نازی، حذف شدند. ما همچنین به گزارش قبلی خود در مورد مصاحبه‌های عمیق جداشدگان از کره شمالی که به عنوان پزشک در کره شمالی کار می‌کردند، اشاره می‌کنیم. (۴)
علت‌شناسی اختلالات روانپزشکی
علت‌شناسی روانی اجتماعی
قبل از انقلاب روسیه، روانپزشکی روسیه عوامل روانی اجتماعی را به عنوان علل قابل قبول اختلالات روانپزشکی نادیده نمی‌گرفت. شرایط اجتماعی به طور بالقوه مرتبط با اختلالات روانپزشکی، مانند فقر، سیاست‌های دولت، و آموزش، مورد بررسی قرار گرفت. (۵) با این حال، پس از بررسی‌های انجام‌شده مبنی بر اینکه کار طولانی مدت در یک محیط فقیر می‌تواند باعث روان‌رنجوری شود، کمیته مرکزی حزب کمونیست اتحاد جماهیر شوروی سوسیالیستی (USSR) آزمایش‌های روانشناختی مربوط به آموزش و پرورش و صنعت را ممنوع کرد، و از توضیح اجتماعی در مورد علت‌شناسی اختلالات روانپزشکی سر باز زد. (۶)
علیرغم این اجتناب عمومی از علت روانی اجتماعی اختلالات روانپزشکی، برخی از شرایط گاهی اوقات به عنوان محصولات جانبی تفکر سرمایه‌داری یا ارتجاعی در زمینه سؤاستفاده‌های سیاسی از سیستم بهداشت روان شوروی در نظر گرفته می‌شد. (۷) با این حال، رویکردهای روانی اجتماعی غربی در برخی از کشورهای سوسیالیستی، مانند آلمان شرقی، تنها پس از جنبش استالین‌زدایی آغاز شد. (۸)
علت‌شناسی روان‌پویشی
قبل از دوران استالین، نظریه فرویدی به روسی ترجمه شد و روانکاوی توسط روانپزشکان روسی پذیرفته شد. (۹) ایده‌های یونگ یا آدلر نیز قبل از دهه ۱۹۳۰ به اتحاد جماهیر شوروی معرفی شد. (۱۰) با این حال، دولت استالین رسماً با وجود ناخودآگاه مخالفت کرد و اعلام کرد که جامعه می‌تواند تمام جنبه‌های انسان را از طریق فرآیندهای آگاهانه کنترل کند. (۵) ماهیت جمعی جوامع سوسیالیستی نمی‌توانست حضور ناخودآگاه را که از امیال غیرمنطقی و خودخواهانه تشکیل شده بود، اجازه دهد. نظریه فرویدی همچنین به دلیل گرایش جنسی، فقدان ماتریالیسم علمی و بیگانگی از زندگی کارگران مورد انتقاد قرار گرفت. (۵،۹) استالین نظریه پاسخ‌های شرطی۵conditioned reflexes پاولوف را به عنوان اساس روانپزشکی شوروی انتخاب کرد. (۶) اگرچه چند روانپزشک سعی کردند نظریه روانکاوی را با مارکسیسم ترکیب کنند، مفاهیم فرویدی ممنوع شد و کتاب‌های فرویدی عملاً در دوران استالین حذف شدند. (۱۱) به همین ترتیب، آثار یونگ، آدلر یا مکتب نئو فرویدی در اتحاد جماهیر شوروی تقریباً غیر قابل دسترس شد. (۱۱) تنها پس از مرگ استالین بود که نظریه‌های روان‌پویشی معاصر کلاین، سالیوان، اریکسون و لاکان به کشورهای سوسیالیستی معرفی شدند. (۱۰)
علت‌شناسی بیولوژیکی
مطابق با رویکرد ماتریالیستی، روانپزشکان شوروی یک رویکرد بیولوژیکی یکجانبه را برای اختلالات روانپزشکی اتخاذ کردند. کریپلین سنت روانپزشکی بیولوژیکی را در روسیه معرفی کرد. (۵) در سال ۱۹۵۰، جلسه مشترک آکادمی علوم اتحاد جماهیر شوروی۶USSR Academy of Sciences و آکادمی علوم پزشکی اتحاد جماهیر شوروی۷USSR Academy of Medical Sciences، که به طور گسترده به عنوان «جلسه پاولوف» شناخته می‌شد، اعلام کرد که نظریه فیزیولوژیکی پاولوف باید تنها پایه روانپزشکی شوروی باشد. (۵،۶،۹،۱۲) معترضان به روانپزشکی پاولوف باید نظرات خود را در ملاء عام کنار بگذارند یا از سمت خود برکنار شوند. (۶،۱۰،۱۲) بر اساس تئوری پاسخ‌های شرطی، پاولوف این فرضیه را مطرح کرد که هر بیماری روانی ناشی از آسیب‌شناسی است که شامل «فعالیت عصبی برتر»۸Superior Nervous Activity است. (۵،۶) پاولوف نتیجه گرفت که روان‌رنجوری پاسخ آسیب‌شناختی به محرک‌های ناگهانی غیرمنتظره هستند. (۶،۱۳) مطابق با سنت پاولوف، اختلالات روانپزشکی کودکان عمدتاً به آسیب مغزی قبل از تولد و پیش از تولد نسبت داده می‌شود. (۱۴) قبل از دهه ۱۹۴۰، استعداد ژنتیکی توضیح اصلی علت اسکیزوفرنی بود. با این حال، پس از اعلام ژنتیک روانپزشکی به عنوان یک علم شبه بورژوایی، روانپزشکی بیولوژیک اتحاد جماهیر شوروی بسیار محدودتر از روانپزشکی بیولوژیکی در کشورهای غربی تعریف شد. (۵)
میراث شوروی از رویکردهای بیولوژیکی محدود به بیماری‌های روانی تأثیر طولانی مدتی بر روانپزشکی در کشورهای شرقی داشت. (۱۳) از آنجایی که پایه و اساس آموزش و پژوهش روانپزشکی در آلمان شرقی براساس روانپزشکی بیولوژیکی پاولوویی استوار بود، رویکرد روانکاوی غیرماتریالیستی کنار گذاشته شد. (۸) در لیتوانی و ارمنستان، تنها به توضیح بیولوژیکی اجازه داده شد که علل بیماری روانی را توضیح دهد، زیرا مشکلات اجتماعی در یک جامعه سوسیالیستی ایده‌آل وجود نداشت. (۱۴،۱۵) در چکسلواکی، روانپزشکی بیولوژیکی به هژمونی آکادمیک دست یافت. (۱۶)
تأثیرات آن بر روانپزشکی کره شمالی
به نظر می‌رسد روانپزشکی در کره شمالی تحت تأثیر روانپزشکی سوسیالیستی بیولوژیکی است. آموزش پزشکی و عملکرد روانپزشکی کره شمالی دیدگاه پاولوف (یعنی اختلال فیزیولوژیکی فعالیت سیستم عصبی) را در مورد علت‌شناسی اختلالات روانپزشکی پذیرفته است. برخلاف نادیده گرفتن ژنتیک در روانپزشکی شوروی، پزشکان کره شمالی معتقدند که اسکیزوفرنی و سایر اختلالات روان‌پریشی ارتباط نزدیکی با ساختار ژنتیکی افراد دارند. با این حال، مانند اتحاد جماهیر شوروی سابق، به نظر می‌رسد علت روانی و روان‌پویشی اختلالات روانپزشکی در کره شمالی نادیده گرفته شده است. در واقع، پزشکان کره شمالی گزارش کرده‌اند که مفهوم ناخودآگاه در بحث در مورد اختلالات روانپزشکی در کلینیک‌های کره شمالی مورد توجه قرار نمی‌گیرد. (۴) آن‌ها گزارش دادند که فقط مشکلات خانوادگی یا سایر مشکلات شخصی که مستقیماً به سیستم اجتماعی مربوط نمی‌شود، به عنوان علل بالقوه ضعف‌اعصاب۹Neurasthenia در کلینیک‌های کره شمالی در نظر گرفته می‌شود. با این حال، نسبت دادن اختلالات روانپزشکی به بقایای سرمایه داری، که در سایر کشورهای سوسیالیستی یافت می‌شود، (۷) توسط پزشکان کره شمالی گزارش نشده است.
تشخیص‌ها و ویژگی‌های بالینی اختلالات روانپزشکی
به‌صورت کلی
آمارهای رسمی همه‌گیرشناسی روانپزشکی در کشورهای سوسیالیستی سابق معمولاً فاسد و غیرقابل اعتماد هستند. (۱۷) از آنجایی که شیوع اختلالات روانپزشکی ممکن است شاخصی از شرایط اساسی یک جامعه باشد، اختلالات روانپزشکی نباید در یک جامعه ایده‌آل سوسیالیستی وجود داشته باشد. در طول انقلاب فرهنگی، وجود بیماری روانی در چین کمونیستی انکار شد، زیرا تصور می‌شد که اختلالات روانپزشکی محصول جانبی یک نظام سرمایه‌داری است. (۷)
اسکیزوفرنی
دسته جدیدی از اسکیزوفرنی، «اسکیزوفرنی تنبل»۱۰sluggish schizophrenia در اتحاد جماهیر شوروی ایجاد شد. اسکیزوفرنی تنبل تحت اسکیزوفرنی نهفته در نسخه اصلاح شده ICD-9 اتحاد جماهیر شوروی طبقه‌بندی شد و فرض بر این بود که با علائم غیرقابل تشخیص شروع می‌شود و به آهستگی با پیش آگهی طولانی مدت ویرانگر پیشرفت می‌کند. (۱۱،۱۲) روانپزشکان شوروی درخواست کردند که آموزش ببینند تا آسیب‌شناسی روانی پنهان اسکیزوفرنی تنبل را کشف کنند، که تصور می‌شد افکار یا رفتارهای مخالفان سیاسی را در بر می‌گیرد، که نام آن را مستی فلسفی۱۱Philosophical Intoxication یا توهمات اصلاح‌طلبی۱۲Delusions of Reformism گذاشتند. (۵،۱۲) در چین، مخالفت آشکار با حزب کمونیست به عنوان یک توهم آزاردهنده یا سیاسی مرتبط با اسکیزوفرنی پارانوئید در نظر گرفته شد. (۷)
اسکیزوفرنی تنبل طیفی از علائم مربوط به اختلالات خلقی، اختلالات اضطرابی، اختلالات شخصیتی و اختلالات روان‌تنی را در بر می‌گیرد. (۵) علاوه بر این، از آنجایی که بیماران روان‌پریشی خطری بالقوه برای نظم و بهره‌وری جامعه سوسیالیستی محسوب می‌شدند، اسکیزوفرنی در اتحاد جماهیر شوروی بیش از حد تشخیص داده شد. (۱۸) در واقع، مسکو شهری با بیشترین شیوع اسکیزوفرنی در جهان بود. (۵،۱۲،۱۹،۲۰) شیوع اسکیزوفرنی در چین مائوئیستی برابر با کشورهای غربی بود، در حالی که شیوع سایر اختلالات روانپزشکی بسیار کمتر بود. (۲۱)
اختلالات خلقی و سایر اختلالات روان‌رنجور
طبق نسخه‌ی ICD-7 اتحاد جماهیر شوروی، افسردگی دیگر وجود نداشت و تنها می‌توانست آن را به عنوان یک علامت اختلال دوقطبی که به عنوان یک بیماری بیولوژیکی در نظر گرفته می‌شد، تشخیص داد. (۹) حتی اختلال دوقطبی اغلب به عنوان اسکیزوفرنی تشخیص داده می شد. شیوع اختلالات عاطفی یک هفتم شیوع اسکیزوفرنی در چین در دهه ۱۹۸۰ بود. (۲۲) طبق مطالعات اپیدمیولوژیک سراسری در سال‌های ۱۹۸۲ و ۱۹۹۳، شیوع اختلالات عاطفی در طول زندگی کمتر از ۱ درصد در چین بود. (۲۳)
در طول انقلاب فرهنگی در چین، افسردگی به عنوان یک مشکل ایدئولوژیک در نظر گرفته شد که بهانه‌ای برای کناره‌گیری از کار جمعی و بسیج توده‌ای بود. بیماران مبتلا به افسردگی باید علائم افسردگی خود را پنهان می‌کردند، مانند کناره‌گیری اجتماعی و از دست دادن اراده، که ممکن است از نظر سیاسی خطرناک باشد. (۲۴) شیوع رسمی اختلالات عصبی در طول عمر در چین پس از مائو کمتر از ۳ درصد بود که به‌طور قابل توجهی کمتر از تایوان بود. (۲۲)
با توجه به لکه ننگ اجتماعی و خصومت سیاسی معطوف به بیماری روانی، بیماران چینی تمایل بیشتری به روان‌تنی سازی علائم افسردگی خود داشتند و به جای درمان روانپزشکی به دنبال مراقبت‌های پزشکی بودند. (۲۱،۲۵) ضغف اعصاب، که علائم اصلی آن ماهیتی تنی دارد، ممکن است از نظر فرهنگی و اجتماعی یک جایگزین قابل قبول برای افسردگی در چین باشد. در واقع، اکثر بیماران ضعف‌اعصاب در چین به داروهای ضد افسردگی پاسخ می‌دهند. (۲۵) پریشانی عاطفی مربوط به نظارت جمعی، سرکوب آزادی بیان، و تبعیض اجتماعی علیه طبقه محروم جامعه سوسیالیستی معمولاً به شکل روان‌تنی در آلمان شرقی بیان می‌شد. (۸) در سیستم طبقه بندی بیماری‌های شوروی، اختلالات روان‌تنی در بخش نورولوژی به جای بخش روانپزشکی گنجانده شد. (۹)
در دوران گذار پساسوسیالیستی، افسردگی در همه کشورهای سوسیالیستی به جز آلمان شرقی به سرعت افزایش یافت. (۲۶) پس از فروپاشی دیکتاتوری کمونیستی، افسردگی رایج‌ترین تشخیص روانپزشکی در رومانی شد، در حالی که افسردگی در سال ۱۹۹۰ تنها در رتبه چهارم قرار داشت. (۲۷) در مجارستان، تغییرات سریع در شرایط اجتماعی و اقتصادی منجر به افزایش علائم افسردگی شد. (۲۸) براساس نظرسنجی سلامت روان سازمان جهانی بهداشت (WHO)، شیوع اختلالات خلقی در اوکراین پساسوسیالیستی به ۱/۹ درصد رسید. (۲۹) پیشنهاد شده است که افزایش افسردگی در دوران گذار پساسوسیالیستی به بیکاری و نابرابری اقتصادی در بازار کار رقابتی یا به ظهور تصمیم‌گیری‌های خودگردان مربوط می‌شود که در شرایط سرکوبگر جوامع سوسیالیستی امکان پذیر نبود. (۲۷،۳۰) گرایش به روان‌تنی ممکن است در طی گذار پساسوسیالیستی از بین نرود یا حتی تشدید شود. مردم مغولستان که در کنار آمدن با تغییرات اجتماعی مرتبط با جامعه سرمایه‌داری پرشتاب و رقابتی مشکل داشتند، از یادارگا۱۳Yadargaa یک سندرم فرهنگ‌گرا که به صورت خستگی و درد ظاهر می‌شود، شکایت داشتند. (۳۱) در جامعه‌ای که به شدت به اختلالات روانپزشکی انگ می‌زند، افراد پریشانی روانی را به سمت تجربه یادارگا هدایت می‌کنند.
اختلالات مصرف مواد
الکلیسم در اتحاد جماهیر شوروی به عنوان یک مشکل اجتماعی و اخلاقی به جای یک بیماری قابل درمان در نظر گرفته می‌شد. آمار رسمی بود، و کتاب درسی روانپزشکی استدلال می‌کر‌د که سوء مصرف مواد مخدر و اعتیاد به الکل تقریباً در جامعه ایده‌آل اتحاد جماهیر شوروی وجود ندارد. با این حال، با وجود مقررات سختگیرانه، اختلالات مربوط به الکل در اتحاد جماهیر شوروی نادر نبود. در دهه ۱۹۵۰، ۵/۱۶ درصد از بیماران سرپایی روانپزشکی اختلالات مرتبط با الکل داشتند. سطوح بالای مصرف ممکن است حتی پس از یک گذار پساسوسیالیستی ادامه یابد. شیوع اختلالات مصرف مواد در اوکراین پساسوسیالیستی ۴/۶ درصد گزارش شده است.
تأثیرات آن بر روانپزشکی کره شمالی
براساس گزارش‌های پزشکان کره شمالی، حوزه روانپزشکی کره شمالی در درجه اول به اسکیزوفرنی و اختلالات دوقطبی محدود شده است. (۴) اکثر بیماران در بیمارستآن‌های روانپزشکی، به اصطلاح «بخش ۴۹» در کره شمالی، اسکیزوفرنی و تعداد کمی مانیک هستند. سایر اختلالات روان‌رنجور چندان مورد توجه جامعه کره شمالی قرار نمی‌گیرند. به طور کلی اعتقاد بر این است که روان‌پریشی بیشتر از اختلالات روان‌رنجور با عوامل بیولوژیکی مرتبط است. بنابراین، به نظر می‌رسد روانپزشکی کره شمالی تحت تأثیر روانپزشکی در کشورهای سوسیالیستی سابق بوده است، جایی که توضیحات بیولوژیکی برای علت‌شناسی بیماری روانی غالب بود. علاوه بر این، اولویت با بیماری های شدیدتر در جامعه ویران شده اقتصادی کره شمالی است. مشکلات پزشکی تهدید کننده زندگی، مانند اسهال عفونی یا سل، مهم‌تر از مسائل مربوط به سلامت روان هستند. در میان اختلالات روانپزشکی، روانپریشی‌های جدی‌تر احتمالاً نگرانی اصلی روانپزشکان در کره شمالی است.
کره شمالی سایر اختلالات روان‌رنجور را نتیجه ناکامی افراد در اعمال اراده خود می‌داند. پزشکان کره شمالی گزارش داده اند که بیماران افسرده به ندرت در بیمارستآن‌های روانی درمان می‌شوند. با این حال، از آنجا که افسردگی و اختلالات استرس پس از سانحه۱۴Post-traumatic stress disorder در پناهندگان کره شمالی شایع است، افسردگی و اختلالات اضطرابی احتمالاً در کره شمالی کمتر تشخیص داده شده است. (۳۳،۳۷)
در کره شمالی، علائم روان‌تنی اضطراب یا افسردگی در بخش عصب‌شناسی یا پزشکی داخلی سیستم طبقه‌بندی بیماری گنجانده شده است. مانند سایر کشورهای سوسیالیستی، مشکلات خلقی یا اضطرابی معمولاً به عنوان علائم جسمانی بیان می‌شود که از نظر اجتماعی در جامعه کره شمالی قابل قبول است. این علائم روان‌تنی اغلب به‌عنوان «مرز قلبی»۱۵Shimjang Shingyungjeung یا «ضغف اعصاب»۱۶Shingyung Shoiyak تشخیص داده می‌شوند که توسط پزشکان عمومی یا متخصصان مغز و اعصاب به جای روانپزشکان درمان می‌شوند. (۴) براساس درک پزشکی کره شمالی، ضعف‌اعصاب با مرز قلبی شروع می‌شود. ضعف‌اعصاب ناشی از عدم تعادل سیستم عصبی خودمختار است که می‌تواند به حالت اختلال عملکرد عصبی۱۷Nervous Dysfunction، که کاملاً شبیه افسردگی بالینی است، پیشرفت کند. اکثر بیماران ضعف‌اعصاب با اضطراب روان‌تنی یا بی‌خوابی به عنوان شکایت اصلی مراجعه می‌کنند. آن‌ها معمولاً خواب یا نگرانی بیش از حد، عصبی بودن و از دست دادن تمرکز را در محل کار تجربه می‌کنند. این علائم به‌عنوان نشانه‌هایی از وضعیت جسمانی غیرطبیعی تفسیر می‌شوند تا به عنوان نشانه‌های ناراحتی روانی یا روانی اجتماعی. به طور معمول، پزشکان غیر از روانپزشکان گواهی پزشکی برای ضعف‌اعصاب صادر می‌کنند که گاهی اوقات می‌تواند به عنوان معافیت از کار اجباری استفاده شود. (۴) با این حال، برخی از پزشکان کره شمالی گزارش دادند که از تجربه بالینی می‌دانستند که ضعف‌اعصاب در زنان خانه‌دار و مقاماتی که مجبور بودند احساسات خود را سرکوب کنند، شایع است و معتقد بودند که این وضعیت با مشکلات هیجانی مرتبط است. (۴)
اگرچه مردم کره شمالی در کره جنوبی معمولاً مشکلات مهم مرتبط با الکل را نشان می‌دهند، اختلالات مرتبط با الکل، به استثنای مسمومیت حاد و واضح الکل، به ندرت در کره شمالی تشخیص داده می‌شود. (۳۸،۴) عدم تشخیص وابستگی به الکل در کره شمالی با آنچه در کشورهای سوسیالیستی سابق که رسماً شیوع کم چنین شرایطی را گزارش می‌کنند، مطابقت دارد. با این حال، در شرایط بالینی واقعی، تشخیص و درمان وابستگی به الکل در کره شمالی غیرمعمول است، در حالی که در اتحاد جماهیر شوروی رایج بود. (۴،۳۱) دلایل قابل قبول این امر عبارتند از کمبود مشروبات الکلی، نگرش غیرانتقادی نسبت به مصرف زیاد الکل، یا ناآگاهی از اختلالات مرتبط با الکل در کره شمالی.
درمان اختلالات روانپزشکی
درمان بستری و سرپایی
سیستم بهداشت روان شوروی اساساً متکی به درمان بستری در بیمارستآن‌های بزرگ روانپزشکی بود، (۱۸) در حالی که اکثر بیماران روانپزشکی نهادینه شده بودند و مراقبت‌های بهداشت روانی جامعه کمی در دسترس بود. (۱۵،۱۷،۲۷،۳۹) هیچ انگیزه مالی برای ترخیص بیماران روانپزشکی وجود نداشت زیرا میزان بازپرداخت براساس تعداد بیماران بستری در بیمارستان تعیین می‌شد. (۱۵،۴۰) بیماران پس از ترخیص از بیمارستآن‌های روانپزشکی توسط روانپزشکان که وظیفه تشخیص، تجویز دارو و مراقبت‌های حضوری را بر عهده داشتند، پیگیری می‌شدند. (۶،۱۹) سیستم سلامت روان در آلمان شرقی نیز به شدت در بیمارستآن‌های بزرگ روانپزشکی قدیمی برای بیماران روانپزشکی مزمن متمرکز بود. (۸) کمبود نسبی روانپزشکان آموزش دیده در آلمان شرقی باعث توزیع نابرابر نیروی کار بهداشت روان پس از اتحاد مجدد شد. (۴۱)
حتی در دوره‌های گذار پس از سوسیالیستی، بین جنبش جدید نهاد زدایی و فقدان برنامه‌های توانبخشی اجتماعی تضاد وجود داشت. برخی از بیماران رومانیایی با علائم خفیف ترجیح می دهند تا زمانی که ممکن است در بیمارستان های روانپزشکی بمانند تا از مزایای رفاهی دولتی بهره مند شوند. این افراد به دلیل نیاز اجتماعی و نه به دلیل شدت بیماری، «موارد اجتماعی» نامیده می شدند. (۴۲)
درمان بیولوژیکی
درمان روانپزشکی در جوامع سوسیالیستی به شدت به درمان دارویی وابسته بود. درمان دارویی روانپزشکی حتی پس از فروپاشی بلوک کمونیستی به دلیل الگوهای درمانی معمول روانپزشکان و عدم تمایل بیماران به دنبال کردن روان‌درمانی، پایه اصلی درمان روانپزشکی باقی ماند. بیشتر بودجه مراقبت‌های بهداشتی برای سلامت روان به درمان دارویی اختصاص یافت. (۱۷)
روند مصرف داروهای ضد افسردگی براساس کشور متفاوت است. با سیاست درهای باز چین در دوران پس از مائو، تجویز داروهای ضد‌افسردگی برای بیماران ضعف‌اعصاب سابق به طور چشمگیری افزایش یافت. (۲۴) با این حال، به دلیل ناآگاهی در مورد مشکلات سلامت روان در میان مقامات دولتی، یارانه‌های عمومی برای داروهای ضد افسردگی به طور موقت در طول دهه ۱۹۹۰ در رومانی متوقف شد. (۲۷)
اگرچه درمان دارویی نسبتاً عاری از مسائل ایدئولوژیک بود، اما به شدت تحت‌تأثیر وضعیت اقتصادی هر کشور بود. برخی از بیماران روانپزشکی تنها دسترسی محدودی به داروهای ارزان قیمت داشتند و درمآن‌های قدیمی مانند درمان کما با انسولین، حتی پس از گذار پساسوسیالیستی در بیمارستان‌های روانپزشکی چک انجام می‌شد. (۱۶،۱۸)
درمان روانشناختی
روانکاوی قبل از دوران استالین توسط روانپزشکان برجسته انجام می‌شد. (۹) با این حال، همانطور که قبلا ذکر شد، نظریه روانکاوی و وجود ناخودآگاه توسط دولت استالین رد شد. (۵) در کشورهای سوسیالیستی، توضیحات روانی اجتماعی برای اختلالات روانپزشکی رد شده یا محدود به تأثیرات بقایای سرمایه‌داری بود. (۷) بنابراین، روان‌درمانی معمولاً در اتحاد جماهیر شوروی استالین مورد استقبال قرار نمی‌گرفت و روان‌شناسان و روان‌درمانگران کمی در سیستم بهداشت روان شوروی اولیه وجود داشت. در چکسلواکی، تمرین روانکاوی در رژیم کمونیستی غیرقانونی شد. (۱۶) روان‌درمانی روان‌پویشی در کشورهای سوسیالیستی سابق که جنبش استالین‌زدایی را تنها پس از دهه ۱۹۷۰ تجربه کردند، آغاز شد. (۱۴)
با این حال، انواع خاصی از روان‌درمانی در کشورهای سوسیالیستی به بیماران روانپزشکی مجاز و ارائه می‌شد. در برخی جوامع اعتقاد بر این بود که آموزش برای درمان مشکلات سلامت روان بر اساس نظریه شرطی‌سازی پاولوف مفید است. کاردرمانی از آنجایی که مطابق با ایدئولوژی سوسیالیستی کار بود مجاز بود. آموزش گروه‌درمانی برای درمان بیماری‌های روانی انجام شد که تصور می‌شد ناشی از بقایای جهان‌بینی بورژوازی سرمایه‌داری است. (۷)
تأثیرات آن بر روانپزشکی کره شمالی
مانند دیگر کشورهای سوسیالیستی سابق، کره شمالی با غلبه درمان بستری به جای سرپایی مشخص می‌شود. سیستم ارائه مراقبت‌های بهداشتی کره شمالی برای اختلالات روانپزشکی از مرکز پیشگیری ۴۹ (بخش ۴۹) و بخش روانپزشکی در بیمارستآن‌های استانی تشکیل شده است. بخش‌های ۴۹ در مناطقی قرار دارند که از نظر جغرافیایی از شبکه‌های اجتماعی افراد دور هستند. در صورت مراجعه بیمار با علائم روان‌پریشی، پزشکان موظفند با تایید معاون رئیس بیمارستان، بیمار را به بخش ۴۹ منتقل کنند. (۴)
مانند سایر کشورهای سوسیالیستی سابق، کره شمالی به درمان بیولوژیکی به عنوان پایه اصلی روانپزشکی متکی است. با این حال، درمآن‌های روانپزشکی یا سایر درمآن‌های بیولوژیکی در کره شمالی به دلیل سیستم اجتماعی و اقتصاد ویران شده عقب افتاده است. کلرپرومازین۱۸Chlorpromazine یا داروهای ضدروان‌پریشی معمولی قدیمی برای بیماران روان‌پریش در بخش ۴۹ تجویز می‌شود. پزشکان کره شمالی گزارش داده اند که شوک‌درمانی با انسولین۱۹Insulin Coma Therapy تا همین اواخر انجام می شد. (۴) آرام بخش‌ها نیز معمولاً توسط روانپزشکان کره شمالی تجویز می‌شوند و تجویز تزریقی دیازپام۲۰Diazepam یا باربیتورات‌ها۲۱Barbiturate برای بیماران روان‌پریشی رایج است. (۴)
در کره شمالی، درمان دارویی برای ضعف‌اعصاب یا مرز قلبی توسط پزشکانی غیر از روانپزشکان انجام می‌شود. ضعف‌اعصاب یا مرز قلبی ، که شامل علائمی شبیه به اختلالات اضطرابی یا افسردگی است، با بنزودیازپین‌ها۲۲benzodiazepines، اوریزانول۲۳oryzanol (روغن برنج) یا کافور۲۴cardiotonics در کره شمالی درمان می‌شود. علاوه بر این، داروهای گیاهی نیز به دلیل کمبود دارو و تاکید بر طب شرقی در کره شمالی برای ضعف‌اعصاب یا مرز قلبی استفاده می‌شود. استفاده گسترده از داروهای گیاهی یکی از ویژگی‌های متمایز روانپزشکی کره شمالی است که کمی با شیوه‌های دیگر کشورهای سوسیالیستی سابق متفاوت است. (۴)
همانطور که در کشورهای سوسیالیستی قبلی، روان‌درمانی در کره شمالی انجام نمی‌شود. فقط کاردرمانی معیشتی مربوط به کشاورزی در بخش‌های ۴۹ انجام می‌شود. با این حال، برخی از پزشکان کره شمالی در کره جنوبی گزارش دادند که از تجربیات بالینی خود می‌دانستند که حمایت عاطفی یا اطمینا بخشی آن‌ها می‌تواند بر پیش آگهی ضعف‌اعصاب یا مرز قلبی تأثیر بگذارد. (۴)
مسائل ویژه سلامت روان در جوامع سوسیالیستی
خودکشی
آمار مربوط به خودکشی در کشورهای سوسیالیستی سابق تا دهه ۱۹۹۰ منتشر نشد، زمانی که بسیاری از کشورهای سوسیالیستی شروع به گزارش سالانه خودکشی به سازمان جهانی بهداشت کردند. طبق گزارش‌ها، کشورهای سوسیالیستی سابق دارای نرخ بالایی از خودکشی هستند. (۴۳) برخلاف آمارهای رسمی، میزان خودکشی در آلمان شرقی در رتبه سوم جهان در دهه ۱۹۸۰ قرار داشت. (۸) قبل از اتحاد مجدد آلمان، میزان خودکشی در آلمان شرقی بسیار بیشتر از آلمان غربی بود. (۴۲) ارتباط بین سوسیالیسم و خودکشی ممکن است به دلیل توتالیتاریسم سیاسی یا دلسردی از مذهب باشد. (۴۴)
در دوران گذار پساسوسیالیستی، نرخ خودکشی در اتحاد جماهیر شوروی سابق و بسیاری از کشورهای اروپای شرقی به سرعت افزایش یافت. افزایش خودکشی پس از تغییرات چشمگیر اجتماعی و سیاسی در اروپای شرقی به عنوان نتیجه نابرابری اجتماعی یا جابجایی۲۵displacement پرخاشگری از جامعه به خود تعبیر شده است. (۴۵) میزان خودکشی در آلمان شرقی پس از اتحاد مجدد کاهش یافت و به سطح خودکشی در آلمان غربی رسید. (۴۳) این استثنا ممکن است به تغییر اجتماعی کمتر در آلمان شرقی در مقایسه با سایر کشورهای سوسیالیستی سابق با توجه به شرایط اقتصادی نسبتاً مساعد یا به مبادلات دانشگاهی و قرار گرفتن در معرض آلمان غربی قبل از اتحاد مجدد و همچنین به همبستگی ناشی از تجربیات مشترک آلمان شرقی‌ها مربوط باشد. (۴۷)
انگ
از آنجایی که بیشتر بیماران روانپزشکی روان‌پریش بودند و در بیمارستان‌های روانی بستری می‌شدند، بیماران روانپزشکی در کشورهای سوسیالیستی سابق احتمالاً انگ اجتماعی قابل توجهی را تجربه می‌کردند. بیماران روانپزشکی از نظر اجتماعی بی‌کفایت۲۶Socially Inadequate در نظر گرفته می‌شدند. (۸) از آنجایی که برخی از شرایط روانپزشکی ممکن است بازمانده‌های نظام سرمایه‌داری منفور را نشان دهند، این انگ ممکن است تشدید شده باشد. انگ اجتماعی اختلالات روانپزشکی عمیقاً در اذهان عمومی مردم نقش بسته بود، زیرا رسانه‌های دولتی درگیری بین بیماران روانپزشکی و ناراضیان سیاسی را گسترش دادند. (۵) علاوه بر این، تمایل به سرکوب احساسات یا عقاید شخصی در یک جامعه سوسیالیستی ممکن است با عدم تمایل به پذیرش علائم روانپزشکی مرتبط باشد.
سؤاستفاده‌ی سیاسی از روانپزشکی
در اتحاد جماهیر شوروی، روانپزشکی به دلایل سیاسی مورد استفاده قرار می‌گرفت. مخالفان سیاسی در اتحاد جماهیر شوروی در بیمارستان‌های روانی بستری می‌شدند، جایی که ماموران امنیتی می‌توانستند در تشخیص، درمان و پذیرش بیماران مداخله کنند. (۱۸) حدود یک سوم زندانیان سیاسی با بیماران ناتوان جسمی یا عقب‌مانده‌ی ذهنی۲۷Mentally Retarded در بیمارستان بستری شدند. (۴۸) انجمن جهانی روانپزشکی۲۸The World Psychiatry Association آگاهی را در مورد سوء استفاده سیاسی از روانپزشکی شوروی افزایش داد که منجر به کاهش پذیرش وضعیت روانپزشکی مخالفان سیاسی شد. (۱۸،۴۸) سوء استفاده سیاسی از روانپزشکی در رومانی، چکسلواکی، مجارستان، بلغارستان، کوبا و آلمان شرقی نیز صورت گرفت. (۸،۲۰) سوء استفاده سیاسی از روانپزشکی در ایجاد رابطه بین بیماران و روانپزشکان اختلال ایجاد کرد که منجر به پیچیدگی‌ها و عوارض طولانی مدت شد. (۸،۱۲،۱۷،۴۰)
بیماران روانپزشکی در کشورهای سوسیالیستی دارای مشکلات سیاسی یا اجتماعی تلقی می‌شدند. بیماران مبتلا به اختلالات هذیانی۲۹delusional disorders در طول انقلاب فرهنگی چین به زندان‌های سیاسی یا اردوگاه‌های کار اجباری فرستاده شدند. (۴۹) سیستم بهداشت روانی در آلمان شرقی برای کنترل افراد «از نظر اجتماعی بی‌کفایت» مانند الکلی‌ها، روسپی‌ها و مجرمان منحرف شده بود. (۸)
تأثیرات آن بر روانپزشکی کره شمالی
طبق گزارش‌ها، میزان خودکشی در کره شمالی زیاد نبود. پزشکان کره شمالی استدلال می‌کنند که خودکشی در جامعه کره شمالی تابو است زیرا خودکشی اقدامی ضدانقلابی علیه سرزمین پدری است و ممکن است منجر به نابودی کل خانواده شود. (۴) با این حال، نرخ خودکشی در دوران گذار پساسوسیالیستی در بسیاری از کشورها افزایش یافت. علاوه بر این، نرخ فعلی خودکشی در کره جنوبی بالاترین رتبه را در جهان دارد. بنابراین، این امکان وجود دارد که افزایش چشمگیر خودکشی در کره شمالی سابق پس از اتحاد مجدد رخ دهد.
مانند سایر کشورهای سوسیالیستی، کره شمالی یک ننگ اجتماعی برای بیماران روانپزشکی قائل می‌شود. در کره شمالی تصور می‌شود که بیماران روانی رفتاری عجیب و احمقانه دارند و گاهی اوقات بیماران به نام بیمارستان‌های روانپزشکی «چهل و نهمین» برچسب زده می‌شوند. کره شمالی تردیدهای گسترده‌ای در مورد اثربخشی درمان روانپزشکی دارد. عملاً هیچ اشاره‌ای به اختلالات روانپزشکی یا خودکشی در رسانه‌های کره شمالی وجود ندارد زیرا اختلالات روانپزشکی نباید در یک جامعه ایده‌آل سوسیالیستی وجود داشته باشد. وجود بیماری روانی حتی از نظر دولت نیز از نظر اجتماعی نامطلوب تلقی می‌شود. بیماران روانپزشکی در بیمارستان‌های مناطق دور افتاده جغرافیایی بستری می‌شوند. انزوای بیماران روانپزشکی از شبکه‌های اجتماعی مردم ممکن است به حفاظت از جامعه ایده‌آل از افراد بالقوه ناخوشایند اجتماعی مرتبط باشد.
برخلاف وضعیت کشورهای سوسیالیستی سابق، هیچ مدرکی مبنی بر سوء استفاده از روانپزشکی برای مجازات ناراضیان سیاسی در کره شمالی وجود ندارد، اگرچه مسائل سیاسی در برنامه درسی آموزش پزشکی کره شمالی تاکید شده است. این ممکن است به دلیل وجود انواع دیگر اردوگاه‌های کار اجباری برای مخالفان سیاسی یا محصور شدن روانپزشکی به اختلالات بیولوژیکی مرتبط با مغز باشد که از مسائل سیاسی دور هستند.
نتیجه‌گیری
روانپزشکی کره شمالی به شدت تحت تأثیر روانپزشکی سنتی کشورهای سوسیالیستی سابق است. در کره شمالی، اختلالات روانپزشکی عمدتاً توسط عوامل بیولوژیکی به جای عوامل روانی اجتماعی یا روان‌پویشی فهمیده می شوند. روانپزشکی تنها حوزه محدودی از اختلالات روان‌پریشی را پوشش می‌دهد. اختلالات عصبی توسط روانپزشکی نادیده گرفته می‌شوند یا به عنوان مشکلات عصبی یا جسمی در نظر گرفته می‌شوند. درمان روانپزشکی عمدتاً به درمان‌های بیولوژیکی قدیمی و پذیرش طولانی‌مدت در بیمارستان‌های روانپزشکی بستگی دارد و به نظر می‌رسد که بیماران روانپزشکی انگ سنگینی را تجربه می‌کنند. با این حال، برخلاف وضعیت کشورهای سوسیالیستی سابق، هیچ مدرکی دال بر سوء استفاده سیاسی از روانپزشکی در کره شمالی وجود ندارد.
مشخصه کره شمالی همزیستی‌ای پویا بین ویژگی‌های مشترک در جوامع سوسیالیستی و جوامعی است که یک گذار پساسوسیالیستی را پشت سر گذاشته‌اند. با توجه به بحران‌های بهداشت روانی که جوامع در حال گذار را تحت تأثیر قرار داده است، به نظر می‌رسد یک کره متحد با چالش‌های سلامت روانی عظیمی روبرو شود. بنابراین، ما باید برای سازماندهی مجدد بالقوه کل سیستم سلامت روان، از جمله آموزش، تشخیص و درمان، در یک کره متحد آماده شویم.
منابع
۱. Lee YM, Shin OJ, Lim MH. The psychological problems of North Korean adolescent refugees living in South Korea. Psychiatry Investig 2012;9:217-222.
۲. Yu SE, Eom JS, Jeon WT. The factors affecting the development of national identity as South Korean in North Korean refugees living in South Korea. Psychiatry Investig 2012;9:209-216.
۳. Kim HH, Lee YJ, Kim HK, Kim JE, Kim SJ, Bae SM, et al. Prevalence and correlates of psychiatric symptoms in North Korean defectors. Psychiatry Investig 2011;8:179-185.
۴. Kim SJ, Park YS, Lee HW, Park SM. Current situation of psychiatry in North Korea: From the viewpoint of North Korean medical doctors. Kor J Psychosom 2012;20:32-39.
۵. . Korolenko CP, Kensin DV. Reflections on the past and present state of Russian psychiatry. Anthropol Med 2002;9:51-64.
۶. Zajicek B. Scientific Psychiatry in Stalin’s Soviet Union: The Politics of Modern Medicine and the Struggle to Define “Pavlovian” Psychiatry, 1939-1953 [PhD Thesis] . Chicago, IL: Department of History, University of Chicago; 2009.
۷. Munro RJ. Political psychiatry in post-Mao China and its origin in the Cultural Revolution. J Am Acad Psychiatry Law 2002;30:97-106.
۸. Eghigian G. Was there a Communist Psychiatry? Politics and East German psychiatric care 1945-1989. Harv Rev Psychiatry 2002;10:364-368.
۹. Miller MA. The theory and practice of psychiatry in the Soviet Union. Psychiatry 1985;48:13-24.
۱۰. Angelini A. History of the unconscious in Soviet Russia: From its origins to the fall of the Soviet Union. Int J Psychoanal 2008;89:369-388.
۱۱. Bloch S. Psychiatry as ideology in the USSR. J Med Ethics 1978;4:126- 131.
۱۲. Lavretsky H. The Russian concept of schizophrenia: A review of the literature. Schizophr Bull 1998;24:537-557.
۱۳. Skultans V. From damaged nerves to masked depression: inevitability and hope in Latvian psychiatric narratives. Soc Sci Med 2003;56:2421- 2431.
۱۴. Puras D. Treatment approaches in Lithuanian child psychiatry: Changing the attitudes. Nord J Psychiatry 1994;48:397-400.
۱۵. Soghoyan A, Gasparyan K. Brief review of situation of social psychiatry in Armenia. Ann Gen Psychiatry 2010;9(Suppl 1):S236.
۱۶. Kerr A, Peck E. Psychiatry in Prague: Some personal impressions. Psychiatr Bull 1991;15:4-6.
۱۷. Tomov T. Mental health reforms in Eastern Europe. Acta Psychiatr Scand Suppl 2001;(410):21-26.
۱۸. Ougrin D, Gluzman S, Dratcu L. Psychiatry in post-communist Ukraine: dismantling the past, paving the way for the future. Psychiatr Bull 2006; 30:456-459.
۱۹. Wing JK. Psychiatry in the Soviet Union. Br Med J 1974;1:433-436.
۲۰. van Voren R. Political abuse of psychiatry– an historical overview. Schizophr Bull 2010;36:33-35.
۲۱. Lin KM, Kleinman A. Recent development of psychiatric epidemiology in China. Cult Med Psychiatry 1981;5:135-143.
۲۲. Cheung P. Adult Psychiatric epidemiology in China in the 80s. Cult Med Psychiatry 1991;15:479-496.
۲۳. Lee S, Tsang A, Huang YQ, He YL, Liu ZR, Zhang MY, et al. The epidemiology of depression in metropolitan China. Psychol Med 2009;39: 735-747.
۲۴. Lee S. Diagnosis postponed: shenjing shuairuo and the transformation of psychiatry in post-Mao China. Cult Med Psychiatry 1999;23:349- 380.
۲۵. Kleinman A. Neurasthenia and depression: a study of somatization and culture in China. Cult Med Psychiatry 1982;6:117-190.
۲۶. Bramesfeld A, Grobe T, Schwartz F. Prevalence of depression diagnosis and prescription of antidepressants in East and West Germany: an analysis of health insurance data. Soc Psychiatry Psychiat Epidemiol 2010;45:329-335.
۲۷. Lonescu C. Depression in post-communist Romania. Lancet 2005;365: 645-646.
۲۸. Kopp M, Skrabski A, Szedmák S. Psychosocial risk factors, inequality and self-rated morbidity in a changing society. Soc Sci Med 2000;51: 1351-1361.
۲۹. Demyttenaere K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, Gasquet I, Kovess V, Lepine JP, et al. Prevalence, severity, and unmet need for treatment of mental disorders in the WHO World Mental Health Surveys. JAMA 2004; 291:2581-2590.
۳۰. Neumann J. Psychiatry in eastern europe today: mental health status, policies, and practices. Am J Psychiatry 1991;148:1386-1389.
۳۱. Kohrt BA, Hruschka DJ, Kohrt HE, Panebianco NL, Tsagaankhuu G. Distribution of distress in post-socialist Mongolia: A cultural epidemiology of yadargaa. Soc Sci Med 2004;58:471-485.
۳۲. Wortis J. Alcoholism in the Soviet Union: Public health and social aspects. Am J Public Health Nations Health 1963;53:1644-1655
۳۳. Lee Y, Lee MK, Chun KH, Lee YK, Yoon SJ. Trauma experience of North Korean refugees in China. Am J Prev Med 2001;20:225-229.
۳۴. Jeon W, Hong C, Lee C, Kim DK, Han M, Min S. Correlation between traumatic events and posttraumatic stress disorder among North Koreans in South Korea. J Traumatic Stress 2005;18:147-154.
۳۵. Han IY. Depressive traits of North Korean defectors. Korean J Fam Soc Work 2001;11:78-94.
۳۶. Eom TW, Lee KY. The relationship among social problem-solving capability, social support and depression of North Korean defectors. Korean J Fam Soc Work 2004;18:5-32.
۳۷. Kim HK, Oh SS. The MMPI-2 profile of North Korean female refugees. Korean J Psychology 2010;29:1-20.
۳۸. Jeon WT, Yu SE, Cho YA, Eom JS. Traumatic experiences and mental health of North Korean refugees in South Korea. Psychiatry Investig 2008;5:213-220
۳۹. Tosevski DL, Christodoulou GN, Kontaxakis V, Christodoulou N. Provision of psychiatric services and mental health reform in Eastern Europe and the Balkans. Eur Psychiat Rev 2008;1:9-11.
۴۰. Jenkins R, Klein J, Parker C. Mental health in post-communist countries. BMJ 2005;331:173-174.
۴۱. Bauer M. Psychiatry in former East and West Germany since reunification. Psychiatr Bull 1994;18:637-
۴۲. Friedman JR. The “social cases”: Illness, psychiatry, and deinstitutionalization in postsocialist Romania. Med Anthropol Q 2009;23:375-396
۴۳. Schmidtke A, Weinacker B, Stack S, Lester D. The impact of the reunification of Germany on the suicide rate. Arch Suicide Res 1999;5:233- 239.
۴۴. Lester D. Why People Kill Themselves. Springfield, IL: Charles Thomas; 1992.
۴۵. . Lester D. Suicide and homicide after the fall of communist regimes. Eur Psychiatry 1998;13:98-100.
۴۶. Mäkinen IH. Eastern European transition and suicide mortality. Soc Sci Med 2000;51:1405-1420.
۴۷. Achberger M, Linden M, Benkert O. Psychological distress and psychiatric disorders in primary health care patients in East and West Germany 1 year after the fall of the Berlin Wall. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999;34:195-201
۴۸. van Voren R. Comparing Soviet and Chinese political psychiatry. J Am Acad Psychiatry Law 2002;30:131-135
۴۹. Appelbaum PS. Law & Psychiatry: Abuses of law and psychiatry in China. Psychiatr Serv 2001;52:1297-1298.
۵۰. Park YJ, Park HW. A study of the medical educational system in North Korea. Uisahak 1998;7:63-76
About Author
